省医疗互助金报账有关事项

一、省医疗互助金计算法

互助活动责任期内，参加城镇职工基本医疗保险的职工，在医保指定医院住院，发生符合医保基金支付范围的住院医疗费用，在基本医疗保险、大病补充医疗保险、公务员补助等报销后，对剩下的自负部分（主要指“部分政策自付”、“医保统筹段自付”，不包括“完全政策自付”、“起付线”和“转外费用”），采取分段计算法，按以下比例核算累加互助活动补助金：

1、5000 元（含 5000 元）以下部分补助 40%，补助金不足200 元的按200元补助；

2、5001元——10000元的部分补助 45%；

3、10001 元——20000 元的部分补助 50%；

4、20001 元——30000 元的部分补助 55%；

5、30001 元以上的部分补助 60%。

在一个互助活动有效期内，补助金的申请不受次数限制，参加申请补助金额按每次住院分别办理。困难职工在互助期内累计补助总额不得超过 6 万元，非困难职工在互助期内累计补助总额不得超过 5 万元。每次补助金计算按四舍五入计算到个位数。不得将一次住院费用分解成若干次住院费用，分别申请补助金。也不得将若干次住院费用合并成一次住院费用申请补助金。符合互助活动补助申请条件的参加人应在本地当期实施方案规定的截止时限前申请互助补助，超过截止时限未申请的，不再受理。

参加在职职工住院医疗保障项目的职工因病出院后，需在医院（或医保部门）最终出具医疗费专用收据或结算凭证之日起90日内申请办理医疗补助。参加女职工特殊疾病保障项目的职工需在首次诊断确诊后90个工作日内申请办理医疗补助。互助医疗补助应在互助期内申请办理。逾期未办理者，其互助权利终止。

二、省医疗互助金报账须提供的资料

1、住院医药费收据原件及复印件（原件需盖章，复印件2份）；

2、住院结算单原件及复印件（原件需盖章，复印件2份），如果是外省住院，需去娄底市医保局转换结算单；

3、医院疾病诊断书及复印件（原件需盖章，复印件1份）；

4、入院记录原件及复印件（原件需盖章，如果医院没有主动提供，出院时一定找医院要；如果不提供原件，请复印原件并盖医院红章，复印件1份）；

5、出院记录原件及复印件（原件需盖章，复印件1份）；

6、参加人本人的身份证复印件1份（需正反和两面）、银行卡账号复印件1份（注明开户银行支行），2个证件复印在一张纸上。

7、参加人身故的须提供居民死亡医学证明或丧葬火化证明的复印件，指定受益人或法定受益人的证明材料（户口本或结婚证）及受益人身份证的复印件。

8、转院到外地住院治疗的，须另外提供统筹地医保部门证明。

（一）特别注意

1、以上要求资料1-6必须齐全，且原始单据均必须盖章，请按要求自行复印原件（原件省帮扶中心审核完后将退还本人），否则予以退回。

2、收据、结算单、入院记录、出院记录、疾病诊断书上的入院时间和出院时间需保持一致，请自行检查一遍，如不一致，需去医院了解情况，是医院打印错误的需重新修改后打印，如是有其他原因的需说明原因并附上纸质说明盖医院章。

3、请在医院（或医保部门）最终出具医疗费专用收据或结算凭证之日起90日内，带要求资料来明德楼409报账（联系人：周媚 18873851910），逾期不予处理。

（二）发生以下情形的，不承担相应的补助责任

1、依据《湖南省城镇职工基本医疗保险办法》，不属于基本医疗保险金支付范围内发生的个人自费费用和城镇职工基本医疗保险、大病医疗保险不予支持的其他费用。

2、参加人拖欠基本医疗保险，且在互助期限内仍未补缴的；

3、工伤，生育（节育），职业病或由第三方责任人承担的费用不予补助；

4、互助期满而治疗还未结束，未按规定期限继续缴纳下期互助金的，超出互助期治疗天数的医疗费用，不给予医疗补助；

5、因违法犯罪、自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的医疗费用；

6、采取欺诈手段骗取互助资金的；

7、在互助活动有效期内，城镇职工基本医疗保险对参加人的责任终止时，互助活动责任即对参加人即行终止。

三、女职工特殊疾病保障事项

（一）女职工特殊疾病报账范围

本年度诊断的原发性乳腺癌、子宫内膜癌、子宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌、阴道癌六种，不包括原味癌。参加人患报账项目六个病种之一的，可获一次性补助金1万元。经医院确诊初次患保障项目六个病种之一的，按相关规定给付一次性补助金后，对该参加人的互助责任即终止。

（二）女职工特殊疾病报账须提供的资料

1、三级以上医疗保险定点医院出具的住院病历，血液检验、病理切片报告及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书（原件及复印件，原件审核完后退还本人）；

2、医院出具的医疗收费明细、收据和首次住院费用结算单（原件及复印件，原件审核完后退还本人）；

3、参加人本人的身份证和银行卡的复印件（注明开户银行支行），如亲属代办，须提供代办人身份证复印件及户口本；

4、参加人在外地住院治疗的，还需提交手工填写的外地就医病人住院费用审核单和机打的首次住院费用结算单。

5、参加人在互助保障期内因患所保障病种身故的，除提供上述材料外，还须提供医疗机构出具的死亡证明、受益人的证明材料及身份证复印件 1份。

参加人有疑难复杂情况的，除提交上述规定的资料外，省总工会困难职工帮扶中心将联合第三方进行调查核实后确定。

（三）发生以下情形之一的，不承担保障责任

1、参加人姓名、身份证等基本信息虚假的；

2、参加单位或参加人隐瞒、伪造或篡改病史的；

3、冒用他人姓名和资料申请补助的；

4、采取欺骗、作弊行为骗取补助金的其他行为；

5、参加人因吸食或注射毒品感染艾滋病毒导致初次发生原发性妇科癌的。